最近收到podcast聽眾留言提問，在前篇蜂窩性組織炎的醫案中，為什麼會考慮用茵陳五苓散或當歸拈痛湯，濕和熱之間又如何拿捏呢？面對這樣專業的大哉問，值得寫一篇專文和大家分享我對皮膚病灶辨證和用藥的想法。
宋代著名醫家錢乙在《小兒藥證直訣·瘡疹候》中提到，五臟各有一證：肝臟水疱；肺臟膿疱；心臟斑；脾臟疹；歸腎變黑。其中的肝臟水疱，我的理解是有具有水疱、組織液滲出、水腫等特徵的皮膚病灶需考慮從肝論治。必須聲明的是，這裡說的肝並不是現代醫學說的肝臟（Liver），和肝功能異常、脂肪肝、肝炎、肝癌都沒有關係，而是中醫學特有的一組抽象概念。
在中醫學中，肝主升、膽主降，互為表裡，就像翹翹板的兩頭，當肝這一頭上升、另一邊的膽必隨之下降。若翹翹板故障卡住了，肝鬱無法上升、膽火就無法收斂下降，反之亦然。面對肝氣不疏、膽火不降這樣的病理狀態，標的在眼睛宜用菊花、在皮膚首選茵陳。工作壓力大、用眼過度的上班族來杯菊花茶保養眼睛非常舒服，就是體現菊花升肝氣、降膽火、標的在眼睛的藥物機理。同樣是升肝降膽，但標的在皮膚的黃疸、水疱、組織液滲出、水腫性的皮膚炎，經驗上同屬菊科的茵陳效果就非常好。
濕熱之間的拿捏，是臨床上永遠的難題，但仍有些客觀標準可以依循。臨床上常長在手腳黑白肉際處的汗皰疹，正是以濕為主的典型，可以選用茵陳五苓散，升肝、降膽、利濕；蜂窩性組織炎、痛風性關節炎除了水腫和組織液滲出外，更合併紅腫熱痛等發炎反應，濕重熱燔，處方就要在茵陳五苓散的基礎上，去掉升肝氣的桂枝、加上些清熱解毒的藥，我習慣選用當歸拈痛湯；再更熱一些我還會加上石膏一兩，藉金氣下降之勢收斂膽火。
有關石膏的運用是另一門學問了，我們下次再說吧！
